DATOS DE PROGRAMA DE ACCIÓN INMEDIATA
Deseo colaborar con Anidan haciendo un donativo para el programa de acción inmediata que indico a continuación.
Datos obligatorios
Nombre
Apellidos
Dirección
Población
Provincia
Seleccionar... Álava Albacete Alicante Almería Asturias Ávila Badajoz Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Castellón Ceuta Ciudad Real Córdoba Cuenca Gerona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Islas Baleares Jaén La Coruña La Rioja Las Palmas de Gran Canaria León Lérida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Orense Palencia Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Santander Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza
Código postal
[*] Debes introducir al menos un número de teléfono
Teléfono
Teléfono móvil
Correo electrónico
NIF
Sexo
H M
Fecha nacimiento
Deseo hacer un donativo de
25 ¤
50 ¤
75 ¤
100 ¤
Otro importe €
Destinado a:
Cartilla sanitaria
Recogida de basura y limpieza de focos infecciosos
Fumigación contra mosquitos e instalación de mosquiteras
Reparto de preservativos entre l@s jovenes e información sobre el SIDA
Forma de pago
Entidad
Oficina
Control
Nº Cuenta
Haré una transferencia a la cuenta bancaria de Anidan:
2038-1701-95-6000183309
Datos no obligatorios
Profesión
¿Cómo nos has conocido
He recibido e-mail de Noticias
He recibido Folleto
Web Anidan
Otros
Observaciones
Anidan se obliga a mantener la privacidad de los datos introducidos en el formulario precedente que se incorporarán a nuestra base de datos. Cuando lo desees podrás: acceder, cancelar y modificar tales datos solicitándolo por escrito a: Asociación Anidan; C/ Julián Hernández,9; 2º -4 ; 28043 Madrid
Todos los datos del formulario están protegidos por nuestro servidor